Glavni / Črevo

Oblike raka želodca, heterogenost, sindromi, velikost, lokalizacija

Črevo

Oblike raka želodca so odvisne od njegove makroskopske slike. Običajno je treba razlikovati med naslednjimi oblikami:

  • Plaketa
  • Polipozen
  • Mushroom
  • Ulceriran
  • Razpršeno
  • Infiltracijsko-ulcerozna

Rak plaka ima obliko ravnega krožnika. Tak tumor se dvigne malo nad sluznico, medtem ko submukoznega sloja skoraj nikoli ne vpliva. Klinične in radiološke manifestacije so praviloma odsotne. Tumor se običajno diagnosticira z gastroskopskim pregledom.

Rak polipifnih oblik je zelo podoben polipu. Pritrjen je na steno želodca s tanko nogo. Običajno se ta oblika bolezni razvije iz adenomatoznih polipov, ki niso bili takoj odstranjeni (so predrakave bolezni).

Tudi gobov tumor raste v lumnu želodca. Pritrjena je na steno s široko osnovo. Navzven zelo podobna cvetači.

Ulcerirani rak je najbolj zahrbtna oblika. To je posledica dejstva, da je najpogosteje prepozno diagnosticirati, saj je obstoječa napaka zamenjana z peptično razjedo. V nasprotju s tem pa ta napaka ne zaceli dolgo časa, je dvignila, spodkopala robove s spodaj osrednjim dnom.

Za difuzno obliko je značilna proliferacija tumorskih celic globoko v želodčno steno, zato tumor dolgo časa ni viden. Stena postane debela v krajih poškodb, medtem ko se sam organ skrči in zgosti, navzven pa spominja na pištolo.

Infiltracijsko-ulcerozni rak je eden najnevarnejših zaradi zgodnjih metastaz. V tej obliki se poškoduje debelina stene želodca in na njeni površini se pojavijo ulcerozni defekti. Najpogosteje je ta oblika raka posledica razpršenega ali podobnega krožnika.

Vrste raka na želodcu, kaj se zgodi?

Za izbiro najbolj racionalne taktike zdravljenja bolnikov z rakom želodca je treba upoštevati histološko strukturo tumorja. S tega vidika so lahko vrste onkologije želodca naslednje:

  • Adenokarcinom, ki se pojavlja s pogostnostjo 90%
  • Žlezasto skvamozno
  • Squamous
  • Razvrščeno
  • Nediferencirani.

Glede prognoze je najbolj neugodna možnost nediferencirana vrsta raka. Celice, ki tvorijo ta tumor, se hitro razmnožujejo in povzročajo zastrupitev in zgodnje metastaze.

Katere vrste raka na želodcu že obstajajo? Po evropski klasifikaciji obstajata samo dva histotipa. To je črevesno in razpršeno. Pomanjkljivost te razvrstitve je prisotnost heterogene skupine, ki ima znake tako črevesnega kot tudi difuznega raka.

Sindromi raka želodca

Sindromi raka želodca v začetni fazi niso prisotni. Klinične manifestacije, ki se pojavijo kasneje, lahko razdelimo v več skupin. Za prvo varianto nastopa bolezni so značilne naslednje značilnosti:

  • V zgodovini bolnika ni bolezni prebavnega trakta.
  • Počasen začetek kliničnih simptomov ali akutni začetek s hitrim napredovanjem
  • Obstajajo bolečine v epigastrični regiji, občutek polnosti v želodcu, zgaga, bruhanje, grčenje, regurgitacija, disfagija itd.

Druga varianta kliničnega poteka raka želodca se razvije pri bolnikih z že obstoječimi sindromi patoloških procesov v prebavnem sistemu. V tem primeru že prej prisotni simptomi spreminjajo svoj značaj, kar opozarja zdravnika. Opredelijo se lahko tudi naslednji objektivni znaki:

  • Bleda koža se izmenjuje z zemljo
  • Oči, ki so izgubile svoj sijaj
  • Izguba teže
  • Pastos noge in obraz, izmenično s svojo oteklino.

Velikosti raka želodca

Velikost raka želodca je odvisna od njegove oblike. Torej je rak plaka redko velik. Ponavadi v premeru ne presega 2 cm. Polipiformni tumor ima lahko drugačno velikost - od nekaj milimetrov do 10 cm, medtem ko je debelina tumorja veliko manjša od njene dolžine.

Opozoriti je treba, da velikost tumorja običajno nima prognostične vrednosti. Upošteva se pri izbiri kirurškega posega. Velike velikosti tumorjev sploh ne pomenijo slabe napovedi, kot tudi majhne, ​​ki so dobre za dobro. Prognostično pomemben histološki tip in stopnja diferenciacije celic.

Lokalizacija raka želodca

Rak želodca lahko vpliva na kateri koli njegov del. Vendar pa so za nekatere vrste malignih tumorjev značilna priljubljena mesta. Gobasta oblika najpogosteje raste na majhni ukrivljenosti. To ustvarja pogoje za njeno trajno travmo, ki povzroča zgodnje metastaze (širjenje prizadetih celic). Rak na ulkusu tudi pogosto prizadene majhno ukrivljenost, saj se običajno razvije iz razjede v peptični razjedi. Difuzno otekanje lahko vpliva na telo in dno želodca ter na vratarja.

Glede na epidemiološke študije je mogoče identificirati najbolj ranljive dele želodca za patološki proces. Po statističnih podatkih je najpogosteje prizadet del pyloric. V njej se odkrijejo maligni tumorji s frekvenco 50%. Na manjši ukrivljenosti se razvije 27% primerov raka želodca, v srčnem oddelku - 15%, pri večji ukrivljenosti - do 3%, v fundalnem oddelku (spodaj) - 2%. Celotni onkološki proces je diagnosticiran s frekvenco do 3%.

Lokalizacija raka želodca določa možnost kalitve v sosednjih organih. Tako lahko tumor manjše ukrivljenosti in pylorus vpliva na trebušno slinavko in preraste v vrata jeter. To lahko povzroči obstruktivno zlatenico, hepatitis in pankreatitis. Če gre za srčno lokalizacijo tumorja, potem lahko pozneje vpliva na požiralnik in diafragmo, kar povzroči reaktivni plevritis in perikarditis, pa tudi obstrukcijo požiralnika. Celoten tumor raste v sosednje prečno debelo črevo, kar povzroči razvoj visoke črevesne obstrukcije.

Kakšne so stopnje raka na želodcu?

Ena najpogostejših bolezni v onkologiji je rak želodca. Obstajajo štiri glavne stopnje raka na želodcu. Za vsako od njih so značilne značilnosti, metode zdravljenja in verjetnost pozitivne prognoze.

Faze bolezni

Razvoj raka lahko traja več let, v začetnih fazah, ne da bi povzročal povsem kakršno koli skrb. Napredek same bolezni je lahko kratkotrajen in v primeru poznih pritožb na strokovnjake lahko ima hude posledice.

V prvi fazi se na sluznici želodca pojavi neoplazma relativno majhne velikosti - malo manj kot 2 cm, kar vpliva na mišice želodca in limfnih vozlov, ki se nahajajo v neposredni bližini. V tej fazi nima časa, da bi se razširil na globino neoplazme. V tej fazi je možna popolna odsotnost kakršnih koli simptomov ali sprememb v stanju.

Za drugo fazo raka je značilno povečanje tumorja in kalitev v slojih želodčne stene. Hkrati se neoplazma vedno bolj širi v tkiva in zajema od 3 do 6 najbližjih bezgavk. V tej fazi lahko bolezen signalizira svojo prisotnost s kršitvijo prebavnega procesa. Če se poveča v velikosti, tumor blokira dostop hrane do želodca ali črevesja, odvisno od njegove lokacije.

Na tretji stopnji tumor tumor v steni želodca, bolezen prizadene vse več limfnih vozlov in se širi na bližnje organe.

V četrti fazi se začnejo tvoriti metastaze (infiltrirajoči rak). Ta proces je posledica širjenja po celem telesu rakavih celic, ki jih prenaša tok limfe in krvi. Ko vstopimo v prej zdravi organ, celice začnejo aktivno tvoriti vsa nova vozlišča (tumorje). Kot rezultat, je kršitev notranjih organov, in kmalu - smrtni izid za bolnika z rakom.

Ko metastaze rastejo, postane zdravljenje bolezni težje. Na najnovejši (tek) stopnji celo kirurški poseg ne shrani. Ta vrsta raka je neuporabna.

Med vsemi vrstami raka je rak telesa želodca drugi v umrljivosti. Če je bolezen identificirana pravočasno, so možnosti za okrevanje dovolj visoke. Glavno je, da pravočasno posvečamo pozornost odstopanjem zdravstvenega stanja in da se obrnemo na strokovnjake za diagnozo in predpisovanje programa zdravljenja.

Tudi v primeru uspešne odstranitve benignega tumorja se lahko razvije rak želodca, to je v delu, ki je ostal po odstranitvi prizadetih območij. Praviloma se to zgodi v 5 letih po operaciji, po 15 letih pa se tveganje v povprečju poveča za 2-4 krat. Včasih pride do precej redkega zapleta - nekroze štora. Najpogosteje se razvije z obsežnimi resekcijami, povezanimi z rakom želodca. Poleg tega se verjetnost nekroze zmanjša z velikostjo samega štrcka.

Sorte bolezni

Znanstveniki, ki se ukvarjajo z onkologijo, so predlagali razvrstitev raka želodca glede na vrsto njegove rasti. Torej obstaja infiltrativni rak želodca, to je tumor brez jasno določenih meja. V tem primeru tumorske celice zelo aktivno prodrejo v tkiva. Pri tej vrsti raka se maligne celice nahajajo ločeno v različnih delih telesa v debelini samega tkiva.

Pri bolnikih z infiltracijskim karcinomom želodca je organ popolnoma prizadet, ni posebnega tumorja. Ta vrsta bolezni je najbolj maligna prav zaradi te lastnosti. To vodi k dejstvu, da stena želodca postane debelejša, gube sluznice gladijo, telo postopoma izgubi sposobnost za opravljanje svojih funkcij. To vrsto raka (infiltracijsko ulcerativno) je zelo težko odkriti že v zgodnji fazi, saj klinična slika nima posebnih simptomov.

Z rastjo tumorjev opazimo kršitev funkcije prebave in gibljivosti želodca. Včasih, v najzgodnejših fazah, se infiltrirajoči rak prikrije kot benigni razjed in celo nekaj časa popusti tradicionalnemu zdravljenju. Mnogi verjamejo, da ima ulcerozni rak želodca največji delež med vsemi oblikami onkologije tega organa.

Druga agresivna oblika bolezni je adenogenični rak želodca. V tem primeru je rast tudi infiltrativna. Najpogostejša lokalizacija tumorjev je proksimalni del želodca ali celotnega organa. Tak tumor nastane v epitelu sluznice in nato globlje prodre v plasti. Formirani grozdi imajo ohlapno strukturo. Nediferencirani tipi raka (vključno z adenogenimi) povzročajo zgodnje recidive bolezni, že v obdobju do 3 let po operaciji, pričakovana življenjska doba pa ne sme biti daljša od 3 mesecev.

Najenostavnejši so tumorji z eksofitno rastjo. Zrastejo v lumen želodca in imajo jasno označene obrise v obliki glivic ali polipov.

Karcinom skvamoznih celic je kot vrsta maligne neoplazme posledica degeneracije skvamoznih epitelijskih celic. Ta vrsta bolezni se razvija zelo hitro, v zelo kratkem času prizadene stene organov in oblikuje metastaze v bezgavke. Za rak vlaken ali skirr je značilen razvoj vmesnega vezivnega tkiva, pri katerem najmanjše rakaste celice, ki imajo kubično obliko, tvorijo majhne celice. Včasih so tako majhne, ​​da je naravo neoplazme mogoče prepoznati le s posebnimi študijami regionalnih bezgavk.

Kako prepoznati simptome?

Glede na lokacijo neoplazme se lahko simptomi bolezni znatno razlikujejo:

  1. Če je lezija povezana s srčnim delom (tisti del želodca, ki jemlje hrano iz požiralnika), se pri požiranju hrane grobe konsistence ali dokaj velikih kosov pojavijo težave, zabeleženo je povečanje salivacije. Ko se bolezen razvije, se pojavijo novi simptomi: bolečina, bruhanje, teža v srcu, med lopaticami.
  2. Na mestu, kjer se nahaja tumor v spodnjem delu telesa, so primarno težki v želodcu, bruhanje, neprijeten (gnilo) vonj.
  3. Če je prizadet srednji del organa, se simptomi ne pojavijo v zgodnjih fazah. Vendar pa obstajajo znaki, ki so skupni vsem rakom: izguba apetita, teža, splošna šibkost itd.

Simptomi, kot so slabost, bruhanje z zrakom, bolečine v epigastrični regiji, težave pri požiranju hrane, zgaga, lahko govorijo o razvoju te vrste raka, kot je cricoid. Ta vrsta onkologije najpogosteje prizadene ljudi v mladosti in je precej zahtevna in prehodna.

Kako zdraviti bolezen?

Pri izbiri metod in sredstev za zdravljenje raka se upošteva veliko dejavnikov, od velikosti samega neoplazme do določitve obsega poškodb drugih organov in tkiv. Pomembno je tudi, da ima bolnik druge bolezni, na primer srce, ledvice ali pljuča.

Tradicionalna zdravila za zdravljenje raka želodca ne bodo prinesla rezultatov, saj je zaradi nestabilne manifestacije znakov raka tega organa diagnoza običajno že na pomembnih stopnjah razvoja bolezni. Edini varen način za reševanje pacientovega življenja v tem primeru je uporaba radikalnih metod, katerih namen je uničiti tako neoplazmo kot tudi razvijajoče se metastaze.

Načrt, ki ga pripravijo strokovnjaki za vsakega bolnika posebej, lahko vključuje metode:

  • kirurški posegi;
  • uporaba kemoterapije;
  • uporabo radioterapije.

Kirurgija je najpogostejša rešitev za težave z rakom. Včasih so usmerjeni v zdravljenje (potem se imenujejo radikalni). Namen njihovega ravnanja je lahko vpliv na sam tumor ali nastale metastaze.

Slednje, paliativne operacije, čeprav kompenzirajo resnost onkogeneze, vendar je ne odpravijo v celoti.

Glede na to, kje je tumor lokaliziran, je možno želodec v celoti ali delno odstraniti. Če je potrebno, uporabite kombinirano gastrektomijo, ko odstranite želodec in (delno) sosednje organe, ki jih prizadene rak.

Kemoterapijo za zdravljenje raka lahko uporabimo samostojno ali v kombinaciji z operacijo ali radioterapijo. Včasih lahko to metodo uporabimo pred operacijo, da zmanjšamo velikost tumorja. Praviloma je po gastrektomiji kemoterapija namenjena uničenju vseh preostalih rakavih celic.

Radioterapija (radioterapija) se ne uporablja pogosto. Lahko se uporablja za zmanjšanje verjetnosti ponovitve po operaciji.

Klinične in atipične oblike in vrste raka želodca

Merila za razvrščanje in sistematizacijo znanja o raku želodca. Glede na lokalizacijo procesa, na vrsto celic, iz katerih se tvori, na stopnje, na zaplete, na obliko, so razdeljeni.

Razvrstitev raka želodca

1. Glede na lokacijo in kraj nastanka v telesu: t

  • otekanje dna želodca;
  • telo želodca;
  • srčni del;
  • večja ukrivljenost;
  • majhna ukrivljenost;
  • antralni rak;
  • kardioezofagealni;
  • deli vrat;
  • rak sluznice;
  • popolni rak - kadar je vpleten celoten organ;
  • rak pylori.

2. Glede na histološko obliko in celično sestavo modificiranega območja: t

3. Če je možno vzpostaviti celično sestavo na morfološki ravni, potem govorimo o:

Če pa priznanje elementov ni mogoče, govorimo o:

4. Po vrsti manifestacije bolezni:

  • črevesna oblika - sestavo tumorja lahko zamenjamo s porazom črevesnega tipa, prikrivamo elemente pod črevesno metaplazijo;
  • difuzna oblika - značilna je hitra in progresivna poškodba drugih organov.
  • mešani tip - kadar obstajajo elementi zgoraj navedenih oblik.

5. Po naravi rasti: t

  • eksophytic - rast zunaj območja organa;
  • endofit - tvorba tumorja v lumnu želodca;
  • infiltrativna - z visoko stopnjo infiltrativnih in vnetnih procesov;

5. Oblika tumorja: t

  • gobasta goba v svojih obrisih;
  • papilarni - nastane v obliki papiloma, procesov na nogi:
  • polipiformna - podobna je strukturi polipa;
  • cricoid ali cricoid - ima obliko obroča ali obročaste oblike;
  • krožnik - izgleda kot ploščat krožnik, rahlo se dviga nad steno organa;
  • skirrozny - v obliki debelega stisnjenega traku;
  • v obliki cvetače.

Za bolezen onkološke geneze je bila po vsem svetu sprejeta specializirana klasifikacija TNM. Primerno je, da prikazuje bolezenski proces z vseh strani, oblik, stopenj, stopenj raka in metastaz.

Primarni žarišče malignega tumorja je običajno označeno z latinsko črko T.

TX - ni popolnih informacij za diagnozo raka;

T0 - primarni poudarek ni bil mogoč;

TIS - prekancerozna oblika ali karcinom in situ (in situ);

T1 - proces je lokaliziran v sluznici do mišične plasti;

T2 - mišična lezija;

T2a - spremembe v mišični plošči do bazalne plasti;

T2 v - globlje od bazalne plasti;

T3 - poškodba vseh plasti organa brez poškodb bližnjih sosednjih organov;

T4 - vključenost v proces drugih organov in sistemov.

Latinska črka N odraža stopnjo in pokritost regionalnih bezgavk v procesu.

NX - ni dovolj informacij za oceno stanja limfnega sistema;

N0 - ne vplivajo na bezgavke;

N1 - v bližnji skupini so znaki raka;

N2 - spremembe v 2 ali več skupinah;

N3 - oddaljene skupine bezgavk so vključene v proces metastaz;

Latin M obvesti o prisotnosti metastaz.

Mh - ni dovolj informacij za pojasnitev;

M0 - metastatske žarnice niso bile odkrite;

M1 - ugotovljena metastatska lezija drugih organov.

Oznaka G - pomeni stopnjo malignosti.

To je srednje, visoko in nediferencirano stopnjo.

Pogovorimo se podrobneje o nekaterih vrstah raka na želodcu.

Rak žleze ali adenokarcinom

To je najpogostejši tip raka v telesu. Ta oblika predstavlja približno 80% vseh primerov obolevnosti. Zakaj je tako imenovana bolezen. Vse je odvisno od vrste tkanine, iz katere se tvori.

Pri tej obliki patologije je bil primarni fokus transformacije celica žleznega tkiva, ki je kasneje povzročila in poškodovala druge celice iste skupine.

Obstajata dve vrsti:

  1. Tubularni adenokarcinom, ki nastane iz kanalov žlez.
  2. Nediferencirani adenogenski rak želodca. Ko morfologi ne morejo natančno ugotoviti, kateri element je prvotno razvil fokus.

Vzroki za patologijo niso povsem znani, vendar je splošno sprejeto, da predrakavostni procesi, kot so razjeda želodca, polipi, Menetrijska bolezen, atrofični in gopoatidni gastritis, vodijo do bolezni.

Klinične manifestacije bolezni za dolgo časa lahko ostanejo skrite in nikakor ne manifestirajo. V poznejših fazah lahko vse to spremljajo simptomi:

  • vztrajna slabost;
  • izguba apetita;
  • bruhanje zaužite hrane;
  • drastična izguba teže;
  • splošna šibkost;
  • halucinacije, omotica, omedlevica;
  • anemičnega sindroma nejasnega izvora.

Zdravljenje je odvisno od oblike, resnosti, poteka bolezni. Obstajajo radikalne (kirurške) in konzervativne metode (kemoterapija, radioterapija). Običajno se ti dve skupini združita. Če se tumor ne odzove na operacijo, se uporabi paliativna kemoterapija.

Projekcije preživetja

Pri neoperabilnem raku želodca je pričakovana življenjska doba običajno največ 1 leto. Napoved je odvisna tudi od diferenciacije tkiva. Z visoko razpršeno obliko je nagnjenost k okrevanju višja.

Petletna stopnja preživetja je več kot 70%. Za nediferenciran rak želodca je napoved v tej fazi zdravila neugodna. Preživetje ni daljše od 2 - 3 let.

Planocelularni karcinom želodca ali epitelijski rak

Ta oblika bolezni se oblikuje iz epitelijskih celic, ki tvorijo in usmerjajo sluznico na organu. V praksi je ta vrsta zelo redka.

Posebna značilnost te patologije je kršitev prehodnosti organov. Bolniki se pritožujejo zaradi kršitve prehoda hrane, občutka tujka, bolečine v obliki krčev, bruhanja s krvjo.

Možno je diagnosticirati epitelijski rak z uporabo fibrogastroskopije, ultrazvoka, rentgenskih slik. Diagnozo potrjuje le histološko in patološko preiskavo koščka tkiva iz prizadetega območja.

Prognoza za skvamoznocelični karcinom želodca

Če se bolezen odkrije v zgodnjem obdobju, so napovedi za življenje in delovno sposobnost ugodne. Kombinirana terapija v obliki kirurškega zdravljenja in kemoterapije v 85% primerov omogoča doseganje remisije in okrevanja.

Če se odkrije rak, se napoved za remisijo zmanjša za 2-3 stopinje, vendar kombinirano zdravljenje daje možnosti za preživetje in okrevanje.

Pri 4. razredu je preživetje minimalno, vse zdravljenje je namenjeno izboljšanju kakovosti življenja pacienta in paliativne oskrbe.

Antrum Rak

Pogosto patologija v našem času. Za bolezen je značilna lokalizacija tumorja v antrumu organa. Glede na histomorfološke značilnosti se v tem delu želodca lahko pojavijo procesi iz različnih vrst tkiv.

  • Adenokarcinom. Kot smo že omenili, se tvori iz celic z žleznim tipom.
  • Trden ali epitelijski tip.
  • Skirrozny raka želodca. Zanj je značilno tvorbo vezivnega tkiva iz različnih plasti zunanjega plašča in stene želodca. Ta oblika je redkejša od vseh drugih.

Glede na rast in meje je običajno izolirati infiltrativno obliko raka. To je zelo agresivna oblika, ki nima jasnih meja, je sposobna hitre rasti in napredovanja.

Ima visoko tendenco in nagnjenost k metastaziranju. Podvrste so difuzno infiltrativni rak. Prognoza za infiltracijsko obliko je izjemno neugodna.

Simptomi bolezni

Razdeljeni so na zgodnje in pozne.

Prvi in ​​najpogostejši simptomi bolezni so:

  • stalni občutek zgage;
  • občutek, da je želodec vedno poln nečesa;
  • nevzdržna bolečina;
  • slabost;
  • bruhanje
  • izguba apetita do popolnega izginotja.

Pozno vključujejo:

  • anoreksija;
  • kri v bruhanju;
  • črne blazinice;
  • anemični sindrom;
  • stalna vročina.

Kako prepoznati to bolezen

Najprej, če se pojavijo zgornje pritožbe, se je nujno treba posvetovati z zdravnikom. Na recepciji bo zbiral zgodovino, vse potrebne informacije, pritožbe.

Ali bo opravil zunanji pregled in palpacijo trebušne stene. Pri izraženih velikostih se lahko tumor sondira.

Specialist lahko nato predpiše potrebne krvne preiskave, pri katerih posredni znaki lahko nakazujejo potek patologije. Najbolj informativna metoda v zadnjem času je fibrogastroskopija s ciljno biopsijo.

Med tovrstno manipulacijo lahko zdravnik vizualno pregleda notranjost stene organa in iztakne prizadeti del za pregled. Potem pa patologi pod mikroskopom preučijo celično sestavo tega dela in naredijo svoj zaključek.

Manj informativen, vendar hkrati pomožna metoda je ultrazvočni pregled trebušnih organov in radiološki pregled.

Če obstajajo očitni sumi o onkološkem procesu, se diagnostična laparaskopija opravi z nujno bioptizo onkološkega mesta.

Prognoza za adenokarcinom antralnega dela je odvisna tudi od stopnje. V nizkih stopnjah je primeren tudi za kirurško in konzervativno zdravljenje. V drugih primerih je napoved manj ugodna.

Prstan ali prstanasti rak

Bolezen ni tako imenovana, ker rast tumorja spominja na videz obroča. Vse je veliko globlje. Mehanizmi v kletki. Dejstvo je, da se v primeru tumorske lezije pojavijo presnovne motnje na najnižji ravni.

V celico vstopi posebna snov - mucin, ki lahko zatre jedro. Pod mikroskopom ta pojav izgleda kot prstan. Od tod tudi ime.

Klinična slika je podobna prejšnjim oblikam. Vse razlike so le na morfološki ravni.

Postopek je sestavljen iz štirih stopenj. Najbolj nevarno in kritično od njih - 4 stopinje. Ko oblikuje oddaljene žarišča metastaz, poraz celotnega telesa, kršitev drugih vitalnih sistemov.

S to obliko je treba izvesti kirurški poseg. Če to ni mogoče, se izvaja citostatično zdravljenje. Prognoza za rak na krikiji 4. stopnje je ključnega pomena.

Menijo, da je nemogoče ozdraviti. Zato zdravniki za statistične ocene trajajo 5 let. Od tega obdobja stopnja preživetja v 4. stopnji ne znaša več kot 4%.

Rak kardioezofagealnega raka

Bolezen ni izolirana. Proces vključuje spodnje dele požiralnika in zgornje dele želodca.

Predrakavostna bolezen je najpogosteje pljučno-ezofagealna refluksna bolezen z dolgim ​​in kroničnim potekom, zlasti če ni bilo ustrezno zdravljenje.

Predisponirajoči dejavniki so:

  • bakterijske lezije gastrointestinalnega trakta, zlasti okužba sluznice s helikobaktersko okužbo;
  • Sprejem škodljive neuravnotežene hrane;
  • pogoste stresne situacije;
  • pretirano stradanje;
  • kronične bolezni;
  • genetska družinska nagnjenost.

Simptomi bolezni

Klinične manifestacije se ne razlikujejo veliko od drugih oblik raka. Posebna pozornost je namenjena izčrpavajoči zgago, ki se poje z gnitim zrakom, smrdljivim vonjem iz ust.

Vse to spremljajo znaki splošne zastrupitve, šibkost, asteno-vegetativni sindrom. Bolnik ne more delati, preživeti dolgo časa na nogah, v skrajnih primerih pa - vstati iz postelje.

Diagnostični postopek je fibrogastroduodenoskopija, ki mu sledi histomorfološka analiza.

Zdravljenje vključuje različne vrste kirurških posegov, namestitev gastrostomije, črevesne anastomoze. Združite vse to v kemoterapiji. V zgodnjih fazah radioterapije je učinkovita metoda zdravljenja.

Na tumor vplivajo gama žarki. Po tem se razgradi in se odstrani iz telesa. Prognoza za življenje pri 1 in 2 stopnji detekcije je pozitivna.

V primeru poznega odkrivanja tumorja medicinske manipulacije niso vedno dovolj učinkovite. Glavni cilj je ustvariti ugodne življenjske pogoje za posameznika.

Kaj je rak na želodcu?

Žal se število bolnikov v onkoloških ambulantah vsak dan povečuje. In ko smo vstopili v bolnišnico, lahko vidimo ne le »ljudi nad 60 let«, ampak tudi razmeroma mlade moške in ženske. Edina dobra novica je, da je prebivalstvo začelo bolj skrbeti za svoje zdravje, tj. pogosto iščejo pomoč strokovnjakov.

Sodobne možnosti medicine lahko v najzgodnejših fazah odkrijejo maligne celice in tumorje, zato je boj proti takšnim boleznim postal veliko bolj učinkovit in varnejši.

Eden od vodilnih mest v pogostosti pojavljanja v strukturi raka je rak želodca. Bolezen je zelo neprijetna in nevarna, pogosto smrtna. O tem bomo govorili podrobno.

Epidemiologija

Rak želodca je vseprisoten. Vsak človek se lahko sooči s takšnim problemom. Vendar se na splošno stopnja pojavnosti in smrtnosti v svetu zmanjšuje.

Kljub temu ostajajo te številke izjemno visoke na Japonskem, v Islandiji, Čilu, ZDA, Rusiji in v mnogih drugih državah. Rak na želodcu je po številu umrlih na sedmem mestu v celotni strukturi onkoloških bolezni.

Rak želodca pri moških je nekoliko pogostejši kot pri ženskah. Poleg tega je tveganje, da se soočimo s to patologijo, večje med pripadniki negroidne rase in med revnimi.

V zvezi s starostjo: najvišja incidenca raka želodca znaša 65–79 let. Vendar pa je bolezen pogosto odkrita pri osebah, starih od 50 do 55 let.

Vzroki in dejavniki raka želodca

Praviloma se rak želodca pojavlja zaradi učinka na človeško telo več dejavnikov hkrati. Poglejmo najpomembnejše med njimi:

  • Izpostavljenost okolja (sevanje, nevarna proizvodnja itd.) Rezultati številnih študij potrjujejo dejstvo, da se, ko se skupina ljudi preseli iz povečanega območja pojavnosti v območje, kjer je ta raven bistveno nižja, pojavnost raka želodca znatno zmanjša. Poleg tega je v drugi generaciji ta odvisnost samo potrjena;
  • Prehranski ali eksogeni prehranski dejavnik. Tveganje za nastanek raka na želodcu se povečuje z zlorabo ocvrte, maščobne, začinjene in konzervirane hrane. Ko se to zgodi, lahko poškoduje zaščitno plast sluznice in rakotvorne (tiste, ki povzročajo raka). Obstaja pa nasprotna stran vprašanja. Če jeste sveže sadje, zelenjavo, vlakna in vitamine (zlasti beta karotene in / ali vitamin C), se tveganje za razvoj te bolezni bistveno zmanjša;
  • Helicobacter pylori. Že dolgo je znano, da ta okužba izzove razvoj gastritisa in posledično razjed želodca. Vendar pa vodijo do atrofije in intestinalne metaplazije - predrakavih stanj. Znanstveniki so pokazali, da je tveganje za razvoj adenokarcinoma želodca 3,5–3,9-krat večje pri okužbi s Helicobacter pylori pri ljudeh;
  • Drugi povzročitelji infekcij - na primer Epstein-Barr-virus - povzročajo visoko diferenciran tumor limfne infiltracije (rak, ki je podoben limfocitoma);
  • Uporaba alkohola in kajenje. Ta dva dejavnika postajata vedno bolj pomembna zaradi visoke urbanizacije prebivalstva.
  • Genetska predispozicija. V zadnjih letih strokovnjaki vedno bolj povezujejo dejstva raka želodca z dednostjo. Možnosti za srečanje s to boleznijo so še posebej velike pri tistih ljudeh, katerih bližnji sorodniki (tesno povezani odnosi prvega reda) so trpeli zaradi podobne patologije.
  • Zdravila. Dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil lahko sproži razvoj raka želodca. Med nevarnimi so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje revmatičnih bolezni.

Poleg vseh zgoraj navedenih vzrokov raka želodca obstajajo tudi drugi dejavniki. Posebno pozornost je treba posvetiti predrakavim boleznim:

  • Razjeda želodca;
  • Redni antralni gastritis;
  • Polipi in polipoza želodca;
  • Kronični atrofični gastritis;
  • Bolezen operiranega želodca;
  • Pernicious anemija;
  • Menetriejeva bolezen.

Razvrstitev raka želodca

Do danes so splošno priznane naslednje klasifikacije raka želodca:

Histološka:

  • Adenokarcinom:
  • Papilarni adenokarcinom;
  • Cevasti adenokarcinom;
  • Mucinozni adenokarcinom;
  • Adenocelularni rak;
  • Rak signalne celice;
  • Mali celični rak;
  • Karcinom skvamoznih celic;
  • Nediferencirani rak;
  • Druge oblike raka.

Makroskopski Borrmann:

  • Tip 1 - polipozen ali gob;
  • Tip 2 - ulcerozni z jasnimi robovi;
  • Tip 3 - ulcerozno-infiltrativna;
  • Tip 4 - difuzna infiltracija;
  • Tip 5 - tumorji, ki jih ni mogoče razvrstiti.

Makroskopske vrste raka želodca v zgodnji fazi:

  • Tip I - sublimen, tj. ko višina tumorja presega debelino sluznice;
  • Tip II - površinski;
  • IIa - povišan;
  • IIb - ploska;
  • IIc - poglobljeno;
  • Tip III - ulceriran (peptični ulkus)

Vendar pa je klasifikacija TNM najbolj priljubljena po vsem svetu, ki jo zdravniki uporabljajo za oblikovanje diagnoze:

Za pravilno oceno stopnje poškodbe telesa morate poznati anatomsko strukturo ne le želodca, temveč tudi vseh bližnjih tkiv in organov.

V želodcu se razlikujejo naslednji anatomski deli:

Pri določanju taktike zdravljenja je pomembna prisotnost regionalnih bezgavk, ki jih prizadene tumorski proces.

Regionalne bezgavke za rak želodca so: perigastrična vozlišča, ki se nahajajo ob manjših (1, 3 in 5) in velikih (2, 4a-b, 6) ukrivljenosti vzdolž skupne jetrne (8), leve želodčne (7), vranične (10). -11) in celiakije (9), hepatoduodenalne vozlišča (12).

Če so prizadete intraperitonealne bezgavke (retro-pankreasna, paraaortna), potem se štejejo za oddaljene metastaze.

In zdaj za pregled vam predstavljamo klinično klasifikacijo TNM:

T - primarni tumor:

  • Tx - ni dovolj podatkov za vrednotenje;
  • T0 - primarni tumor ni viden;
  • Tis - karcinom in situ ali intraepitelijski tumor z visoko stopnjo displazije;
  • T1 - tumor vpliva ne samo na lastno sluznico, ampak tudi na mišično ploščo ali submukozni sloj;
  • T1a - tumor okuži lastno plašč ali mišično ploščo sluznice;
  • T1b - tumor vpliva na sluznico;
  • T2 - tumorska lezija mišične plasti;
  • T3 - tumor vpliva na subserozni sloj;
  • T4 - tumor perforira (nastane perforirana luknja) serozna membrana in / ali prizadene sosednje strukture;
  • T4a - tumor napade serozno membrano
  • T4b - tumor se širi na sosednje strukture

N - regionalna vozlišča:

  • NX - ni dovolj podatkov;
  • N0 - ni znakov poškodb regionalnih bezgavk;
  • N1 metastaze v I-II regionalnih bezgavkah;
  • N2 - metastaze v regionalnih bezgavkah III-VI;
  • N3 - metastaze v VII in več regionalnih bezgavkah;
  • N3a - metastaze v regionalnih bezgavkah VII-XV;
  • N3b - metastaze v XVI ali več regionalnih bezgavkah

M - oddaljene metastaze:

  • M0 - ni podatkov za prisotnost oddaljenih metastaz;
  • Določene so oddaljene metastaze M1.

Druga klasifikacija, po kateri se tumorji delijo glede na stopnjo diferenciacije tkiv. Višja kot je, bolj se aktivno razvija rak.

Histopatološka diferenciacija (G):

  • G4 - nediferencirani rak;
  • G3 - nizka stopnja diferenciacije;
  • G2 - povprečna stopnja diferenciacije;
  • G1 - visoka stopnja diferenciacije;
  • GX ni mogoče oceniti.

Na koncu so vse vrste klasifikacij skrčene na eno stvar - natančno opredelitev stopnje bolezni. Konec koncev je od tega odvisna taktika zdravljenja bolnika.

Simptomi raka na želodcu

Žal je rak na želodcu dovolj hud, da ga lahko odkrijemo v zgodnjih fazah, ker nima nobenih posebnih prvih znakov, na podlagi katerih bi lahko z gotovostjo trdili, da govorimo neposredno o malignem tumorju.

Simptomi raka želodca so izredno raznoliki in lahko spominjajo na številne druge bolezni. Poleg tega to niso nujno znaki poškodb prebavnega trakta, zelo pogosto so simptomi podobni tistim, ki jih opazimo pri boleznih drugih sistemov. Torej, pogosto pride do sprememb, značilnih za lezije osrednjega živčnega sistema (osrednjega živčnega sistema), ki so povezane z zmanjšanjem imunosti ali presnovnih motenj in hujšanjem.

Zelo redko ljudje takoj opazijo vrsto sprememb, ki lahko kažejo na razvoj malignega tumorja. To je v veliki meri odvisno od velikosti in lokacije tumorja ter njegove vrste in stopnje diferenciacije.

Vendar pa je običajno, da se izloči nekaj pogostih simptomov, ki so neločljivo povezani s katerim koli patološkim procesom, tako ali drugače povezani s pojavom malignih in / ali benignih tumorjev. Spomnimo se lokalnih simptomov, ki so povezani s takšnimi boleznimi, ki jih povzročajo kalitev v stenah želodca, poškodbe okoliških tkiv in s tem kršitev evakuacije želodčne vsebine in delovanja bližnjih organov.

Pogosti simptomi raka

Kot je omenjeno zgoraj, obstajajo številni simptomi, ki so del skoraj vseh onkoloških bolezni. Te vključujejo:

  • drastična izguba teže;
  • pomanjkanje apetita;
  • apatija, stalna utrujenost;
  • povečana utrujenost;
  • anemična barva kože.

Zgoraj navedeni simptomi so značilni za vsak rak. Zato so za zgodnje odkrivanje raka želodca (brez drugih kliničnih simptomov) znanstveniki, ki se ukvarjajo z onkologijo želodca in celotnega gastrointestinalnega trakta, predlagali uporabo kompleksnih simptomov, ki se imenujejo "sindrom majhnih simptomov".

S pomočjo te tehnike je mogoče zlahka sumiti in v prihodnosti prepoznati maligni proces. To pa bo omogočilo čas za začetek zdravljenja in preprečilo širjenje tumorskih celic v druge organe.

Kaj vključuje koncept »sindroma majhnih znakov«?

  • Neprijetno nelagodje v zgornjem delu trebuha;
  • Napenjanje (ali napihnjenost) po jedi;
  • Nekondicirano pomanjkanje apetita, ki posledično vodi v hitro zmanjšanje telesne teže;
  • Spiranje, slabost do bruhanja;
  • Zgaga - ko se tumor nahaja v zgornji polovici želodca.

Na splošno bolniki postanejo apatični, nenehno se počutijo slabo in

zelo hitro utrujen.

Lokalni simptomi raka želodca

  • Praviloma se opazijo z zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti želodca in so opažene v območju dvanajstnika in želodčnih sklepov v antrumu. Bolniki pogosto čutijo občutek teže v trebuhu. Zaradi dejstva, da hrana skoraj ne prehaja skozi prebavni trakt in včasih celo stagnira, zračno buranje pogosto spremlja gnusen vonj.
  • Pri tumorju, ki je lokaliziran v začetnih delih želodca, se bolniku zdi težko požiranje, disfagija je opažena. Ta simptom je pojasnjen takole: začetni volumen hrane ne more neovirano preiti v želodec, stagnira in ovira prosti pretok novih porcij hrane skozi požiralnik.
  • Pogosto je povečano slinjenje, ki je povezano s poškodbo mimo bližnjega živca.

Diagnoza raka želodca

Diagnoza pri vseh rakih mora biti celovita z obveznim pregledom celotnega človeškega telesa. Šele po tem lahko zdravnik natančno postavi končno diagnozo in nadaljuje z zdravljenjem.

Torej mora načrt raka želodca vključevati:

  • Klinični pregled;
  • Digitalni rektalni pregled;
  • Standardni laboratorijski testi, kot so določanje krvne skupine, faktorja Rh, serološka reakcija na sifilis, popolna krvna slika (OAK), analiza urina (OAM), biokemične preiskave krvi (beljakovine, kreatinin, bilirubin, sečnina, AlAT, AsAT, alkalna fosfataza, glukoza, amilaza, elektroliti - Ca, Na, K in Cl)), t
  • Koagulogram glede na indikacije;
  • Funkcionalni testi (EKG, ultrazvočna žilna dopplerografija, pregled funkcije zunanjega dihanja, ehokardiografija itd.)
  • Posvetovanja ozkih strokovnjakov;
  • Fibrogastroskopija z biopsijo tumorja, ki ji sledi morfološka študija tega materiala;
  • Ultrasonografija trebušnih organov, retroperitonealnega prostora, majhnih medeničnih in nadklavikularnih območij (v primeru suma metastatske lezije).
  • Rentgenski pregled želodca
  • Rentgenski pregled pljuč. V težkih primerih se izvaja tudi CT prsnega koša, kot tudi organi male medenice in trebušne votline;
  • Endoskopski ultrazvočni pregled (EUSI) Največji pomen pri sumu na zgodnji rak želodca.
  • Laparoskopija za izključitev razširjanja tumorskih celic v peritoneumu.

Prav tako lahko izvedemo fibrokolonoskopijo, scintigrafijo kosti okostja, irrigoskopijo, punkcijo tumorja pod ultrazvočno kontrolo in njeno morfološko preiskavo.

Zdravljenje raka na želodcu

Danes je zdravljenje raka na želodcu dokaj zapleten in popolnoma nerešen onkološki problem. Kljub temu zdravniki po vsem svetu upoštevajo naslednji algoritem za zdravljenje te patologije:

Algoritem za zdravljenje bolnikov z rakom želodca:

Zdravniki se ravnajo po tej tabeli, navadni osebi ne bo povsem razumljivo, zato bomo spodaj poskušali govoriti o zdravljenju raka na želodcu v bolj dostopnem jeziku.

Kirurško zdravljenje

Glavna metoda obravnave te patologije je kirurški poseg. Indikacija je vzpostavitev diagnoze operabilnega raka želodca ob popolni odsotnosti kontraindikacij za operacijo.

Glavne radikalne operacije raka želodca so:

  • Subtotalna distalna resekcija želodca (operacija Billroth II);
  • Subtotalna proksimalna gastrektomija;
  • Gastrektomija.

Izbira uporabljene tehnike je odvisna od lokacije tumorja, njegovega makroskopskega tipa in tudi od histološke strukture.

Glavni pogoj za radikalizacijo operacije je odstranitev želodca ali njegovega ustreznega dela skupaj z regionalnimi bezgavkami in okoliškimi vlakni z enim samim blokom.

  • D3 - odstranitev limfnih vozlov №1-12;
  • D2 - odstranijo se vsaj 14 (običajno okoli 25) regionalnih bezgavk;
  • D1 - odstranitev perigastričnih bezgavk (št. 1-6).

Da bi ugotovili radikalnost in ustreznost operacije, je nadzor nad odsotnostjo tumorskih celic vzdolž preseka organov požiralnika, želodca ali dvanajstnika.

Indikacija za izvedbo distalne subtotalne resekcije želodca je prisotnost eksofitnega tumorja ali majhnega infiltrativnega tumorja v spodnji tretjini želodca.

Indikacija za izvajanje proksimalne subtotal gastrektomije je prisotnost zgodnjega raka želodca v zgornji tretjini brez tumorja, ki gre v srčno pulpo ali v abdominalni segment požiralnika.

V vseh drugih primerih raka želodca je indicirana gastrektomija, ki je povezana z biološkimi značilnostmi širjenja rakavih celic.

Pri eksofitnem tumorju mora biti linija resekcije želodca v proksimalni smeri 5 cm od vidne meje tumorja, v endofitni obliki pa 8-10 cm, distalna meja resekcije pa mora biti vsaj 3 cm od vidne ali otipljive meje tumorja. Ker je endoskopsko in rentgensko določanje tumorskih meja z difuzno-infiltracijsko rastjo težko, je treba odločitev za subtotalno gastrektomijo opraviti z veliko previdnostjo in le na podlagi rezultatov kliničnega in instrumentalnega pregleda (fibrogastroskopija, rentgen, endosonografija) ter intraoperativna morfološka preučitev meja. resekcija.

Če tumor raste v sosednjih organih (vranica, črevo, jetra, trebušna prepona, trebušna slinavka, nadledvična žleza, ledvica, trebušna stena in retroperitonealni prostor), se zdi, da se ne odstranijo kot en sam blok brez znakov oddaljenih metastaz.

Zdravniki se v največji možni meri izogibajo splenektomiji, saj načelna odstranitev vranice ne izboljša dolgoročnih rezultatov zdravljenja in bistveno poveča pojavnost pooperativnih zapletov in celo smrtnosti.

Indikacije splenektomije so kalitev tumorja, metastatska lezija bezgavk vranice, intraoperativna travma.

Na žalost, onkologi po vsem svetu navajajo dejstvo, da so rezultati zdravljenja bolnikov z rakom želodca 4. stopnje še vedno zelo nezadovoljivi. Ta problem je še vedno odprt.

Da bi se izognili zapletom, ki jih povzroča skupni tumorski proces, se kirurške posege izvajajo s paliativno tarčo. Glede na specifično situacijo se izvajajo različne vrste paliativne resekcije želodca, ki se lahko dopolnijo z obvodno gastrojejunoanastomozo, gastro ali eunostomo.

Kemoterapija

Po svetovnih protokolih se CT pri raku želodca uporablja le v štirih fazah. Vendar pa danes ni standardnih režimov kemoterapije za bolnike z rakom želodca IV. Najpogosteje uporabljene kombinacije temeljijo na zdravilih, kot so fluorouracil in cisplatin.

Poleg tega obstaja veliko shem, ki vključujejo naslednje vrste kemoterapije:

  • Kalcijev folinat;
  • Etopozid;
  • Kapecitabin;
  • Vinorelbin.

Učinkovitost kemoterapevtskega zdravljenja bolnikov z napredovalim rakom želodca ostaja na nizki ravni, v večini primerov je delna in kratka remisija tumorskega procesa.

Poglejmo zdravljenje raka želodca glede na stopnjo bolezni:

Stopnje - 0, Ia.

  • distalna subtotalna resekcija želodca;
  • gastrektomija;
  • proksimalna subtotalna resekcija
  • D1 disekcija bezgavk

Stopnje Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb.

  • distalna subtotalna gastrektomija,
  • gastrektomijo.
  • limfadenektomija v volumnu D 2.

Faza IV

Standard: različne možnosti kemoterapije

Relapse

  • paliativna kirurgija;
  • endoskopska rekanalizacija (diatermocoagulacija tumorja, stentiranje);
  • Paliativna kemoterapija (individualno).

Terapevtska taktika pri bolnikih s ponavljajočim se rakom želodca določa prevalenca tumorskega procesa. Glede na situacijo se izvede radikalno ali paliativno kirurško zdravljenje. Morda uporaba kombiniranih metod zdravljenja z uporabo različnih načinov in shem ionizirajočega sevanja, kemoterapije.

Prognoza raka želodca

Dokazano je, da je prognoza v zgodnjih fazah veliko ugodnejša. Pri stopnjah 0 in 1 je stopnja preživetja približno 80-90%. V poznejših fazah se vse bistveno spremeni in je v veliki meri odvisno od vrste tumorja, prisotnosti metastaz, splošnega stanja osebe itd. Pri 4. stopnji taki bolniki preživijo v približno 7% primerov. Vendar je to možno le s popolno kirurško odstranitvijo tumorja z nadaljnjim prehodom tečajev kemoterapije.

Kljub uspehu sodobne medicine na področju onkologije je rak želodca še vedno ena najnevarnejših rakavih bolezni. To je posledica velikega tveganja za ponovitev bolezni. Poleg tega jih je zelo težko zdraviti, zato je v večini primerov potrebna ponovna operacija.

Poleg tega je za raka želodca značilna agresivnost in prisotnost velikega števila metastaz, lokaliziranih v jetrih in peritoneumu (tako imenovane »implantacijske metastaze«), kot tudi v bezgavke v trebušni votlini.

Metastaze so presejalni testi glavnega tumorja, ki imajo podobno strukturo in lahko nenadzorovano rastejo, kar moti delovanje tistih organov, v katere so padli skozi pretok krvi ali limfe.

Opozoriti je treba, da je pri bolnikih, pri katerih ni prišlo do radikalne resekcije, napoved vedno izjemno neugodna. Preživetje teh bolnikov je praviloma od 4 do 11 mesecev.

Preprečevanje raka želodca

Preprečevanje raka želodca mora zavzeti pomembno mesto v življenju vsakega človeka, ker To bistveno zmanjša tveganje za tako neprijetno (in včasih celo usodno) bolezen.

Vključuje:

  • Preprečevanje razvoja kroničnih bolezni prebavil. Če želite to narediti, morate upoštevati splošne sanitarne in higienske standarde, jesti prav in čim bolj zaščititi pred vsemi stresnimi situacijami;
  • Pravočasno zaznavanje in zdravljenje predrakavih bolezni, kot so perniciozna anemija, kronični razjed dvanajstnika in drugi;
  • Odprava škodljivih okoljskih dejavnikov. Na primer avtomobilski izpušni plini, industrijski odpadki itd.
  • Treba je preprečiti prekomerno uživanje nitratov, nitritov, ki so v velikih količinah najdeni v rastlinjakih (paradižniki, kumare) in prekajenem mesu.
  • Ne zlorabljajte različnih zdravil pri zdravljenju prehladov, nalezljivih in drugih bolezni;
  • Jejte čim več svežega in čistega sadja in zelenjave. So bogati z vitamini, makro- in mikrohranili, s čimer uravnavajo prehrano in so odličen vir antioksidantov;
  • In seveda se navadite na dnevne večerne sprehode in pogoste fizične treninge. Pomagajo tudi postopki utrjevanja. Tako lahko okrepite svojo imuniteto, dobite zadostno veselje in pridobite dodatno vitalnost.